Fibromyalgie: een echte handicap

Simon HayhoeGM,

rugpijn.primary.jpg

Inleiding
Definitie
Pathofysiologie
Medicamenteuze behandeling
Niet-medicamenteuze behandeling
Diagnose
Conclusie

Invoering

Fibromyalgie maakt deel uit van het spectrum van centrale gevoeligheidssyndromen en heeft symptomen zoals gegeneraliseerde spierpijn, verstoorde en onbevredigende slaap, vermoeidheid en mistig denken, samen met een verscheidenheid aan opdringerige comorbiditeiten die het leven van zowel patiënt als arts bemoeilijken.

Hoewel de symptomen onaangenaam lijken, lijken ze in eerste instantie aspecifiek en daarom duurt het vaak een jaar voordat ze bij de huisarts worden ingediend. Het duurt dan gemiddeld nog twee jaar met meerdere onderzoeken en consultaties waarbij verschillende artsen betrokken zijn, voordat een diagnose van fibromyalgie wordt overeengekomen. 3 Er zijn aanwijzingen dat een fysiek of mentaal trauma of infectie als trigger kan fungeren, maar er is ook een familiale relatie met genetische vatbaarheid door genpolymorfismen die betrokken zijn bij de serotonine- en dopamine-routes. 4-6

Bevolkingsonderzoeken in verschillende landen hebben vergelijkbare niveaus van zelfgerapporteerde symptomen gevonden die overeenkomen met fibromyalgie, die voornamelijk variëren afhankelijk van de schattingsmethode. Ze geven een algemene prevalentie van 3-8% bij vrouwen en 1-5% bij mannen, maar als ze beperkt zijn tot een ziekte die formeel gediagnosticeerd is als fibromyalgie, zijn de percentages slechts ongeveer 2% bij vrouwen en 0,2% voor mannen. Er is echter een duidelijke leeftijdsrelatie met de prevalentiepiek bij 50- tot 70-jarigen, en 10% van de Europese vrouwen meldde fibromyalgische symptomen op 80-jarige leeftijd. 7,8

Definitie

Een vroege beschrijving (17e eeuw) van een fibromyalgie-achtige ziekte werd spierreuma genoemd. 9Sindsdien heeft het verschillende namen gehad, waaronder psychogene reuma en fibrositis, en het lijkt erg op de populaire Victoriaanse ziekte van neurasthenie. Opvallende mogelijke patiënten zijn onder meer Darwin en Florence Nightingale; inderdaad, de Internationale Fibromyalgia Awareness Day is op haar verjaardag (12 mei). Het duurde echter tot 1990 voordat formele criteria voor de diagnose van fibromyalgie door het American College of Rheumatology werden gespecificeerd als: wijdverbreide pijn gedurende ten minste drie maanden, boven en onder de taille, waarbij beide zijden van het lichaam en inclusief het axiale skelet betrokken waren; plus pijn bij palpatie op 11 of meer van 18 specifieke (bilaterale) plaatsen. Ze stelden ook dat het hebben van een andere aandoening nog steeds de aanvullende diagnose van fibromyalgie mogelijk maakt. 10

Bij het formuleren van deze criteria meldden Wolfe et al . Dat, niet verrassend, veel patiënten (65%) “overal pijn” hebben, maar daarnaast klaagt 76% over stijfheid, vooral ‘s ochtends en na zelfs lichte inspanning, en ook paresthesie (58 %). De grootste klacht behalve pijn is echter vermoeidheid (85%) die gepaard gaat met een verstoorde en niet-verkwikkende slaap (75%). Er wordt ook geklaagd over een verscheidenheid aan comorbiditeiten, met name: hoofdpijn (51%), prikkelbare darm syndroom (35%), angst (51%), depressie, temporo-mandibulaire gewrichtsaandoening en rustelozebenensyndroom. 10 Deze symptomen en comorbiditeiten waren niet opgenomen in de criteria van 1990, hoewel clinici vaak de diagnose stelden voor wijdverspreide pijn in combinatie met vermoeidheid, slaapstoornis en andere gerelateerde symptomen zonder alle voorgeschreven punten te palperen.

Als gevolg hiervan publiceerde het American College 20 jaar na het origineel herziene criteria die vermoeidheid, niet-verkwikkende slaap en cognitieve stoornissen scoren, evenals het aantal pijnlijke gebieden tellen. 11 Daarnaast is er een score voor het aantal comorbiditeitssymptomen (van de ongeveer 40 die vaak voorkomen). Een checklist is beschikbaar om te downloaden van Fibromyalgia Network. 12 Dit geeft een veel effectiever totaaloverzicht van het spectrum van ‘fibromyalgie’, 13maar benadrukt wel de overlap van symptomen met chronisch vermoeidheidssyndroom, postviraal syndroom, myalgische encefalomyelitis, posttraumatische stressstoornis en aanverwante aandoeningen zoals myofasciaal pijnsyndroom en prikkelbare darmsyndroom. Yunus heeft inderdaad voorgesteld om deze allemaal te beschouwen als onderdeel van een spectrum van “centrale gevoeligheidssyndromen” waarin hersensensibilisatie optreedt met neuro-endocriene disfunctie, wat resulteert in meervoudige symptoomrapportage. 14 Er lijkt ook een spectrum te zijn binnen fibromyalgie zelf: er zijn maximaal vijf subgroepen beschreven, 15,16 en het is mogelijk dat elk verschillend zal reageren op medische behandeling.

Omdat centrale sensibilisatie kan optreden na een verscheidenheid aan fysieke en mentale spanningen, kan de diagnose van fibromyalgie worden gesteld naast een andere aandoening, meestal reumatoïde of osteo-artritis, lupus of andere reumatoïde aandoeningen, maar de American National Health Survey 2012 wees uit dat 23% van de fibromyalgici had diabetes, 30% had astma, 56% had migraine en 62% depressie. 17 Bovendien rookt 39%, 47% is zwaarlijvig en heeft 54% hypertensie en 16% andere hartaandoeningen, dus het is niet verwonderlijk dat fibromyalgie een voorspeller is van zowel myocardinfarct als beroerte. 18,19

Pathofysiologie

Patiënten met fibromyalgie vertonen hyperalgesie, allodynie en uitbreiding van corticale receptieve velden, waardoor pijnlijke prikkels intenser worden gevoeld, 20 niet-pijnlijke prikkels zoals aanraking en lichte druk worden als pijn gevoeld, en prikkels buiten een gevoelig gebied kunnen ook als pijn worden gevoeld . Functionele MRI-onderzoeken hebben aangetoond dat fibromyalgische patiënten in vergelijking met normale proefpersonen inderdaad pijn voelen door een 50% lager stimulusniveau, en dat verbindingen tussen hersengebieden die betrokken zijn bij pijnperceptie en degenen die zich bezighouden met emotie, denken en geheugen worden vergroot. 21Dit resulteert in mentale concentratie op de pijn, met catastrofaal denken dat anderszins milde pijn versterkt om ondraaglijk te worden. Bovendien veroorzaakt het het slechte geheugen en het mistige denken (dyscognitie) waarover wordt geklaagd door fibromyalgica die “fibrofog” wordt genoemd. 22

De m-opioïde receptoren in delen van de hersensleutel voor de regulering van pijn en emotie lijken uitgeschakeld te zijn, ondanks een toename van de endorfine niveaus. 23 Bovendien worden de serumspiegels van de neurotransmitters serotonine en noradrenaline verlaagd bij fibromyalgie. Deze zijn betrokken bij de perceptie van pijn via het dalende remmende pad, maar ook bij slaap, vermoeidheid, cognitie en stemming. Substantie P-niveaus worden daarentegen verhoogd. Dit verbetert de pijnoverdracht, stress en angst. 6 In totaal werken deze neurotransmitterveranderingen, samen met de centrale neurologische veranderingen, samen om de symptomen van gegeneraliseerde pijn, angst, slecht slapen, vermoeidheid en mistig denken te bevorderen.

Experimenten met slaapverstoring kunnen deze fibromyalgische symptomen reproduceren, 24 en patiënten vertonen een EEG-patroon dat lijkt op proefpersonen met een diepe slaap en arousal-achtige golven die binnendringen op de normale diepe slaap d-golven. 25 Bovendien verstoorde slaap leidt tot opregulatie van pro-inflammatoire cytokines die de pijn versterken en de slaap nog verder verstoren. 26

Behandeling met geneesmiddelen

De belangrijkste farmacologische behandeling is daarom gericht op het verhogen van de serotonine- en noradrenalinespiegels. Het meest populaire medicijn tegen fibromyalgie is amitriptyline, dat zowel serotonine- als noradrenaline-transporters remt. 27 Het heeft ook affiniteit met histamine-, cholinerge en andere adrenerge receptoren, dus heeft het aanvankelijk de bijwerkingen van zware sedatie, droge mond en obstipatie, maar deze verdwijnen meestal na een paar weken en een lage dosis van 10-25 mg ‘s nachts ingenomen vermindert het probleem tijdens het helpen slapen. Moderne serotonine-versterkende antidepressiva, hoewel duurder, lijken minder bijwerkingen te hebben voor fibromyalgische patiënten. 28Duloxetine, een serotonine- en noradrenaline-heropnameremmer (SNRI), is speciaal goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration voor gebruik bij fibromyalgie. Pregabaline, een ander goedgekeurd medicijn, is een anti-epilepticum dat werkt door de instroom van calciumionen aan de zenuwuiteinden te verlagen, waardoor de afgifte van glutamaat en stof P wordt verminderd. Het wordt gebruikt om neuropathische pijn te behandelen en werkt ook als een anxiolytische en stemmingsstabilisator met als bijkomend voordeel dat het vermindert de symptomen van een frequente comorbiditeit van fibromyalgie: rustelozebenensyndroom. 29,30 Het is dubbel effectief in combinatie met een SNRI als de patiënt beide kan verdragen. 31

Aangezien ontsteking geen belangrijk kenmerk is van fibromyalgie, zijn steroïden niet geschikt en zijn de niet-steroïden meestal niet nuttig, tenzij er sprake is van comorbide artritische of reumatoïde ziekte. Sterke opioïden zijn zelden nuttig vanwege het gebrek aan beschikbaarheid van m-opioïde receptoren. Ze zijn niet geschikt voor de chronische pijn van fibromyalgie, terwijl ze de mobiliteit verminderen en vermoeidheid verergeren. Sommige patiënten vinden echter dat buprenorfine-pleisters helpen, omdat dit een anti-hyperalgetisch effect heeft. Intrigerend recent werk heeft aangetoond dat de opioïde antagonist naltrexon significante analgetische effecten heeft bij fibromyalgie. 32Bij een lage dosis van 3-5 mg lijkt het immuuncel (microgliale) receptorantagonisme in het centrale zenuwstelsel te hebben, waardoor de pro-inflammatoire cytokineproductie wordt verminderd, hyperalgesie wordt teruggedraaid en het zogenaamde ‘ziektegedrag’ wordt toegeschreven aan microglia-activering. Dit zou een effectieve toekomstige behandeling kunnen blijken, maar er zijn grote onderzoeken nodig. De enige echte pijnstiller die in het algemeen helpt bij fibromyalgie is tramadol (vaak gecombineerd met paracetamol), dat niet alleen een zwak opioïde is, maar ook een SNRI-werking heeft. 33 Pas echter op voor serotoninetoxiciteit bij patiënten die ook andere serotonine-versterkende medicatie gebruiken.

Ondanks de beschikbaarheid van ogenschijnlijk krachtige medicijnen, kan slechts de helft van degenen die ze kunnen gebruiken er baat bij hebben, 31 en zelfs dan is succes slechts gedeeltelijk en bijna nooit een genezing. Een groot probleem is dat sommige fibromyalgische patiënten lijden aan de comorbiditeit van “meervoudige chemische gevoeligheid” en velen overgevoelig zijn voor de meeste geneesmiddelen, zodat overmatige bijwerkingen voorkomen dat ze een van de nuttiger medicijnen innemen, of betekenen dat de dosering wordt verlaagd tot een niveau dat minimaal voordeel biedt. Niet-medicamenteuze en complementaire therapieën bieden dus perspectief op complicatievrije hulp bij het wijzigen van frustrerend intrusieve symptomen en moeten, zeker bij ouderen, worden beschouwd als de steunpilaar van de behandeling (kader 1). 34,35

Niet-medicamenteuze behandeling

Een bijzonder frustrerend kenmerk van fibromyalgie, net als bij het chronisch vermoeidheidssyndroom, is dat de patiënt na milde oefeningen zoals winkelen in de supermarkt of licht tuinieren de pijn kan voelen en de komende dagen bedlegerig zal zijn. Desalniettemin is graduele training een essentieel onderdeel van revalidatie. Om aanvaardbaar te zijn, vereist dit vertrouwen in de arts en effectieve voorlichting over de aandoening, zodat men begrijpt dat verstoringen na het sporten geen langetermijneffecten hebben en minder intens worden als de oefening zorgvuldig is beoordeeld en, indien mogelijk, in combinatie is genomen met hydrotherapie of op zijn minst een warm bad voor ontspanning na het sporten. Cognitieve gedragstherapie is nuttig gebleken bij de psychologische acceptatie van een oefeningsregime en bij het wijzigen van de reactie op pijn,36

Van de werkende leeftijdspatiënten geeft 56% aan niet te kunnen werken vanwege hun fibromyalgie (71% voor mannen). Dit vermindert het sociale contact aanzienlijk en leidt tot isolatie, vooral omdat een groot deel (49%) ongehuwd, gescheiden of gescheiden is, waardoor ze zich meer op hun handicap kunnen concentreren. 17 De afleiding van werk en sociaal contact is gunstig gebleken bij het verminderen van pijn en het verbeteren van revalidatie door meer zelfvertrouwen. Het is dus belangrijk om patiënten aan te moedigen om te socialiseren en wat werk te zoeken, al is het maar om te helpen bij een goed doel: werkgevers zijn tegenwoordig wettelijk verplicht om rekening te houden met een handicap.

Van de complementaire therapieën heeft acupunctuur het beste klinische bewijs. In feite heeft ongeveer 20% van de fibromyalgici binnen twee jaar na de diagnose acupunctuur geprobeerd. 37,38 Er is gevonden dat het de synthese en afgifte van serotonine en noradrenaline stimuleert, en zachte acupunctuur kan de oxytocinespiegels verhogen, met als gevolg kalmerende effecten. 39-41 Het lijkt dus goed geplaatst om voordelen te bieden aan fibromyalgiepatiënten, vooral omdat het synergetische werking lijkt te hebben met de meest gebruikelijke fibromyalgische medicamenteuze behandeling, amitriptyline, 42 en effectief is gebleken voor verschillende veelvoorkomende comorbiditeiten zoals hoofdpijn , rustelozebenensyndroom en prikkelbare darmsyndroom.

De meeste fibromyalgische patiënten hebben meer dan één comorbiditeit, sommige meerdere, dus het verbeteren van deze, op welke manier dan ook, kan een aanzienlijke verbetering van de kwaliteit van leven opleveren. Omdat slaapstoornissen een belangrijke factor zijn bij fibromyalgie, kan aandacht voor standaard slaaphygiëne zijn vruchten afwerpen en kan melatonine voor sommige patiënten nuttig zijn. Maar over het algemeen is de aanbeveling dat een combinatie van therapieën, fysieke, psychologische en medicijnen, de beste kans op significante verbetering biedt, zowel voor fibromyalgische symptomen als voor kwaliteit van leven. 43 Om echter het meeste voordeel te behalen, moet de behandeling zo snel mogelijk worden gestart, voordat centrale sensibilisatie stevig verankerd is.

KADER 1: GESCHIKTE BEHANDELINGEN VOOR FIBROMYALGIE
               Onderwijs standaard bij alle behandelingen
Fysiek en psychologischNiveau van bewijs
Cognitieve gedragstherapie (CBT)Hoog
Graded oefening / wandelenHoog
Hydrotherapie / Balneotherapie / ZwemmenMatig
Acupunctuur / elektroacupunctuurMatig
  Combineer enkele of al het bovenstaande en voeg indien nodig medicamenteuze therapie toe 
Drugs therapie 
Amitriptyline 10-25 mg ‘s nachtsHoog
Vervangen door Duloxetine (SNRI)Hoog
Pregabaline (of Gabapentine) toevoegenHoog
Tramadol (of Tramacet) voor analgesie indien nodigMatig

Diagnose

Aangezien de symptomen van fibromyalgie, vooral bij ouderen, kunnen worden gevonden als aanvulling op andere ziekten, moeten ze worden gezocht als een patiënt klaagt over pijn en uitputting die verder gaat dan verwacht na de behandeling van zijn oorspronkelijke probleem. Er moeten echter andere oorzaken van myalgische pijn worden overwogen voordat fibromyalgie alleen of daarnaast wordt gediagnosticeerd.

Polymyalgia reumatica heeft vergelijkbare symptomen, maar een meer dramatische presentatie en grotere spierstijfheid. Het is gemakkelijk te behandelen en mag niet worden gemist. Andere reumatische aandoeningen kunnen in verband worden gebracht met fibromyalgie, met name reumatoïde artritis, systemische lupus erythematosis en polymyositis. Fibromyalgische symptomen kunnen ook worden veroorzaakt door sommige infecties zoals hepatitis, infectieuze mononucleosis en de ziekte van Lyme. Ze kunnen allemaal worden geïdentificeerd of uitgesloten met eenvoudige onderzoeken zoals ESR, volledig bloedbeeld, leverfunctietests en mogelijk C-reactief proteïne, reumafactor of antilichaamtests. Een subgroep van fibromyalgiepatiënten heeft milde hypothyreoïdie, dus testen van de schildklierfunctie en daaropvolgende behandeling kunnen een verschil maken voor symptomen van vermoeidheid. Afgezien van deze, let op door drugs veroorzaakte myalgieën, met name statines, ACE-remmers en cocaïne. Nadat het bovenstaande is geëlimineerd, is het belangrijk om de diagnose van fibromyalgie te accepteren, verder te stoppen, meer opdringerig te zijn, te onderzoeken en zo snel mogelijk een behandelingsregime in te stellen.34,44

Vanwege de gemakkelijke psychologische beïnvloeding van fibromyalgie en de subjectieve diagnose en beoordeling zonder bewijs van bloedonderzoek of beeldvorming om het te ondersteunen, bestond er twijfel over de status ervan als een echte ziekte. Ziekte of aandoening kunnen geschikter zijn, hoewel er geen twijfel over bestaat dat het een handicap is. 14 Bovendien lijkt de loutere naam fibromyalgie sommige patiënten toestemming te geven om zich terug te trekken uit het actieve leven en te leven met een handicap, een cursus die cognitieve gedragstraining kan worden gebruikt om te proberen te vermijden, maar een gevolg is dat sommige artsen terughoudend zijn om stel de diagnose.

Zeker de causale attributie en het diagnostische label kunnen het herstel beïnvloeden, 45,46 en “fibromyalgie” heeft een negatieve bijklank, maar er zijn aanwijzingen dat er na diagnose een verlaging is van het vroegere hoge niveau van de kosten voor gezondheidszorg en dat patiënten met een vertraagde diagnose rapporteren hun pijn en andere symptomen als ernstiger en hun tevredenheid met de behandeling minder. Een vroege diagnose bij het starten van de therapie is dus belangrijk, maar als wordt aangenomen dat een patiënt niet goed zou reageren op de term fibromyalgie, dan zou de diagnose redelijkerwijs kunnen worden gesteld als ‘spierreuma’ of ‘centraal gevoeligheidssyndroom’ en indien nodig geüpgraded later fibromyalgie.

De symptomen van fibromyalgie zijn erg gevoelig voor stress en voor externe elementen zoals het weer (er is meestal verbetering in de zomer), familieproblemen of juridische problemen. De mate van invaliditeit fluctueert dus, soms behoorlijk breed, waardoor de respons op de behandeling moeilijk te interpreteren is. Desalniettemin is een gevalideerde, maar zelf gescoorde, fibromyalgie-impactvragenlijst een nuttig hulpmiddel bij het beoordelen van de respons, die een globale beoordeling geeft, zowel psychologisch als fysiek, en een redelijk overzicht geeft van de kwaliteit van leven en het vermogen om ermee om te gaan. 47 Versies van deze vragenlijst kunnen worden gedownload van Arthritis Research. 48

Gevolgtrekking

Fibromyalgie is een onvoldoende te behandelen aandoening. Vanwege hun invaliderende symptomen zijn de patiënten onbetrouwbaar in het bijwonen van afspraken; ze zijn vaak niet in staat om medicijnen in te nemen en als ze dat doen, reageren ze er slechts gedeeltelijk op. Enkele van de effectievere behandelingen zijn niet-farmacologisch: graduele oefeningen, hydrotherapie en cognitieve gedragstherapie, maar het is een strijd om deze te behouden. Desondanks zijn patiënten meestal erg dankbaar voor een sympathieke arts die hun nood begrijpt en erin gelooft, ook al is er weinig duidelijke verandering in hun symptomen.

Belangenconflict: geen verklaard


Dr. Simon Hayhoe

Voorheen afdeling Pijnbestrijding, Universitair Ziekenhuis, Colchester

simonhayhoe@doctors.org.uk

Loading...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *