Fibromyalgi: en reell funksjonshemming

Simon HayhoeGM 

backache.primary.jpg

Innledning
Definisjon
Patofysiologi
Medikamentell behandling
Ikke-medikamentell behandling
Diagnose
Konklusjon

Introduksjon

Fibromyalgi er en del av spekteret av sentral følsomhetssyndrom og har symptomer som inkluderer generelle muskelsmerter, forstyrrede og utilfredsstillende søvn, tretthet og tåkete tanker, sammen med en rekke påtrengende komorbiditeter som kombinerer for å gjøre livet vanskelig både for pasient og lege.

Selv om symptomene først er ubehagelige, virker ikke-spesifikke, og derfor er det ofte et år før presentasjon for en fastlege. Det tar da i gjennomsnitt ytterligere to år med flere undersøkelser og konsultasjoner involvert av flere leger før det er avtalt en diagnose av fibromyalgi. 3 Det er bevis på at et fysisk eller mentalt traume eller infeksjon kan fungere som trigger, men det er også et familiært forhold til genetisk mottakelighet gjennom genpolymorfismer involvert i serotonin- og dopaminveiene. 4-6

Befolkningsundersøkelser i flere land har funnet lignende nivåer av selvrapporterte symptomer som tilsvarer fibromyalgi som hovedsakelig varierer etter beregningsmetode. De gir en samlet prevalens på 3-8% hos kvinner og 1-5% hos menn, men hvis de er begrenset til sykdom som er formelt diagnostisert som fibromyalgi, er andelen bare rundt 2% hos kvinner og 0,2% for menn. Imidlertid er det et klart aldersforhold med utbredelsen topping hos 50-70-åringer, og 10% av europeiske kvinner rapporterer fibromyalgiske symptomer i en alder av 80. 7,8

Definisjon

En tidlig beskrivelse (1600-tallet) av en fibromyalgi-lignende sykdom ble betegnet som muskulær revmatisme. 9Siden den gang har den hatt forskjellige navn, inkludert psykogen revmatisme og fibrositt, og det virker veldig likt den populære viktorianske sykdommer i nevasteni. Mulige pasienter med høy profil inkluderer Darwin og Florence Nightingale; Den internasjonale bevissthetsdagen for fibromyalgi er faktisk på bursdagen hennes (12. mai). Imidlertid var det først i 1990 at formelle kriterier for diagnostisering av fibromyalgi ble spesifisert av American College of Rheumatology som: utbredt smerte i minst tre måneder, over og under midjen, som involverer begge sider av kroppen og inkludert det aksiale skjelettet; pluss smerte ved palpasjon på 11 eller flere av 18 spesifikke (bilaterale) steder. De uttalte også at det å ha en annen lidelse fremdeles tillater tilleggsdiagnose av fibromyalgi. 10

Ved utarbeidelse av disse kriteriene rapporterte Wolfe et al at ikke mange overraskende har mange syke (65%) “smerter overalt”, men i tillegg klager 76% av stivhet, spesielt om morgenen og etter til og med mild trening, og også parestesi (58 %). Imidlertid er den største klagen bortsett fra smerter utmattelse (85%) forbundet med forstyrret og uregelmessig søvn (75%). Dessuten klages en rekke forskjellige sykeligheter: hodepine (51%), irritabelt tarmsyndrom (35%), angst (51%), depresjon, temporo-mandibulær leddlidelse og rastløse ben-syndrom. 10 Disse symptomene og komorbiditetene ble ikke inkludert i 1990-kriteriene, selv om klinikere ofte stilte diagnosen for omfattende smerter tatt i forbindelse med tretthet, søvnforstyrrelse og andre relaterte symptomer uten å palpere alle de foreskrevne punktene.

Som et resultat, 20 år etter originalen, publiserte American College reviderte kriterier som skårer tretthet, unrefreshing søvn og kognitiv lidelse i tillegg til å telle antall smertefulle områder. 11 I tillegg er det poengsum for antall symptomer på komorbiditet (av omtrent 40 ofte funnet). En sjekkliste er tilgjengelig for nedlasting fra Fibromyalgia Network. 12 Dette gir et mye mer effektivt helhetssyn av spekteret av “fibromyalgiess”, 13men understreker overlappingen av symptomer med kronisk utmattelsessyndrom, post-viralt syndrom, myalgisk encefalomyelitt, post-traumatisk stresslidelse og relaterte tilstander som myofascial smertsyndrom og irritabelt tarmsyndrom. Yunus har faktisk foreslått at alle disse bør betraktes som en del av et spektrum av “Central Sensitivity Syndromes” der det er cerebral sensibilisering med nevroendokrin dysfunksjon, noe som resulterer i rapportering av flere symptomer. 14 Det ser også ut til å være et spekter innen fibromyalgi: opptil fem undergrupper er beskrevet, 15,16, og det er mulig at hver vil svare annerledes på medisinsk behandling.

Fordi sentral sensibilisering kan oppstå etter en rekke fysiske og mentale belastninger, kan diagnosen fibromyalgi stilles i tillegg til en annen tilstand, oftest revmatoid- eller osteo-leddgikt, lupus eller annen revmatoid sykdom, men den amerikanske nasjonale helseundersøkelsen fra 2012 fant at 23% av fibromyalgiene hadde diabetes, 30% hadde astma, 56% hadde migrene og 62% depresjon. 17 I tillegg røyker 39%, 47% er overvektige og 54% har hypertensjon med 16% annen hjertesykdom, så det er ikke overraskende at fibromyalgi er en prediktor for både hjerteinfarkt og hjerneslag. 18,19

patofysiologi

Pasienter med fibromyalgi viser hyperalgesi, allodynia og utvidelse av kortikale mottakelige felt, så smertefulle stimuli kjennes mer intenst, 20 ikke-smertefulle stimuli som berøring og lett trykk kjennes som smerte, og stimuli utenfor et følsomt område kan også føles som smerte . Funksjonelle MR-undersøkelser har vist at sammenlignet med normale personer føler fibromyalge pasienter virkelig smerter fra et 50% lavere nivå av stimulus, og at forbindelsene mellom områder av hjernen som er involvert i smerteoppfatning og de som er opptatt av følelser, tenking og hukommelse, forsterkes. 21Dette resulterer i mental konsentrasjon på smertene, med katastrofale tanker som forbedrer ellers milde smerter til å bli utålelige. I tillegg gir det opphav til dårlig hukommelse og tåkete tanker (dyskognisjon) klaget over av fibromyalgi som har blitt betegnet som “fibrofog”. 22

M-opioidreseptorene i områder av hjernen nøkkelen til regulering av smerte og følelser ser ut til å være slått av, til tross for en økning i endorfin nivåer. 23 I tillegg reduseres serumnivået av nevrotransmitterne serotonin og noradrenalin ved fibromyalgi. Disse er involvert i oppfatningen av smerte via den synkende hemmende banen, og også i søvn, tretthet, erkjennelse og humør. Substans P-nivåene derimot økes. Dette forbedrer smertetransmisjon, stress og angst. 6 Så totalt endrer disse nevrotransmitterne seg sammen med de sentrale nevrologiske endringene for å fremme symptomene på generalisert smerte, angst, dårlig søvn, tretthet og tåkete tankegang.

Søvnforstyrrelseseksperimenter kan reprodusere disse fibromyalgiske symptomene, 24 og pasienter viser et EEG-mønster som ligner på dype søvnmangel berørte personer med opphisselse-type a bølger som inntrenger i de normale dyp-søvn d-bølgene. 25 I tillegg forstyrret søvn resulterer i oppregulering av pro-inflammatoriske cytokiner som forbedrer smerte og forstyrrer søvnen ytterligere. 26

Legemiddelbehandling

Den viktigste farmakologiske behandlingen tar derfor sikte på å øke serotonin- og noradrenalinnivået. Det mest populære stoffet mot fibromyalgi er amitriptylin, som hemmer både serotonin- og noradrenalintransportører. 27 Den har også affinitet for histamin-, kolinergiske og andre adrenerge reseptorer, så innledningsvis har bivirkningene av tung sedasjon, munntørrhet og forstoppelse, men disse slites vanligvis etter et par uker og en lav dose på 10-25 mg tatt om natten reduserer problemet mens du hjelper søvn. Moderne serotonin-stimulerende antidepressiva, selv om de er dyrere, ser ut til å ha færre bivirkninger for fibromyalgiske pasienter. 28Duloxetin, en serotonin og noradrenalin gjenopptaksinhibitor (SNRI), er spesielt godkjent av US Food and Drug Administration for bruk i fibromyalgi. Pregabalin, et annet godkjent medikament, er et antiepileptikum som virker ved å senke tilstrømning av kalsiumion ved nerveterminaler og dermed redusere frigjøring av glutamat og stoff P. Det brukes til å behandle nevropatiske smerter, og fungerer også som en angstdempende og humørstabilisator med den ekstra fordelen at det reduserer symptomer på hyppig komorbiditet av fibromyalgi: rastløse bensyndrom. 29,30 Det er dobbelt effektivt når det tas i kombinasjon med en SNRI hvis pasienten tåler begge deler. 31

Siden betennelse ikke er et vesentlig trekk ved fibromyalgi, er steroider uegnet, og ikke-steroidalene er vanligvis ikke til nytte med mindre det er co-morbid leddgikt eller revmatoid sykdom. Sterke opioider er sjelden nyttige på grunn av mangel på tilgjengelighet av m-opioidreseptorer. De er upassende for kroniske smerter ved fibromyalgi, mens de reduserer bevegeligheten og forverrer trettheten. Noen pasienter synes imidlertid buprenorfinplaster er en hjelp ettersom dette har en viss antihyperalgesisk effekt. Interessant nyere arbeid har vist at opioidantagonisten naltrexon har betydelige smertestillende effekter ved fibromyalgi. 32Ved en lav dose på 3-5 mg ser det ut til å ha immuncelle (mikroglial) reseptorantagonisme i sentralnervesystemet, noe som reduserer pro-inflammatorisk cytokinproduksjon, reverserer hyperalgesi og forbedrer den såkalte “sykdomsatferden” som tilskrives mikroglia-aktivering. Dette kan bevise en effektiv fremtidig behandling, men store studier er nødvendige. Det eneste virkelige smertestillende middel som hjelper fibromyalgi er tramadol (ofte kombinert med paracetamol), som i tillegg til å være et svakt opioid, har SNRI-virkning. 33 Vær imidlertid oppmerksom på serotonintoksisitet hos pasienter som også tar andre serotoninforsterkende medisiner.

Til tross for tilgjengeligheten av tilsynelatende kraftige medisiner, kan fordring kreves for bare halvparten av de som kan ta dem, 31 og til og med da er suksess bare delvis og nesten aldri en kur. Et stort problem er at noen fibromyalgiske pasienter lider av ko-morbiditeten av “multippel kjemisk sensitivitet”, og mange er overfølsomme for de fleste medisiner, slik at overdreven bivirkning forhindrer at de tar noen av de mer nyttige medisinene, eller betyr å redusere doseringen til en nivå som gir minimal nytte. Ikke-medikamentell og komplementær terapi gir dermed muligheter for komplikasjonsfri hjelp til å endre frustrerende påtrengende symptomer og bør betraktes som bærebjelken i behandlingen, absolutt hos eldre (boks 1). 34,35

Ikke-medikamentell behandling

Et spesielt frustrerende trekk ved fibromyalgi, i fellesskap med kronisk utmattelsessyndrom, er at pasienten etter mild trening som supermarked eller lett hagearbeid kan føle seg opptatt av smerter og være sengeliggende de neste par dagene. Likevel er gradert trening et viktig element i rehabilitering. For å være akseptabel krever dette tillit til legen og effektiv utdanning om tilstanden, slik at det er forståelse for at opprør etter trening ikke har langtidseffekter og blir mindre intens hvis øvelsen er blitt nøye gradert og om mulig tatt i forbindelse med hydroterapi eller i det minste et varmt bad for avslapping etter trening. Kognitiv atferdsterapi har vist seg nyttig i den psykologiske aksept av et treningsregime og i å endre responsen på smerte,36

Av pasienter i arbeidsfør alder rapporterer 56% at de ikke var i stand til å jobbe på grunn av deres fibromyalgi (71% for menn). Dette reduserer sosial kontakt betydelig og resulterer i isolasjon, spesielt ettersom en høy andel (49%) er ugift, skilt eller separert, slik at de kan konsentrere seg mer om sin funksjonshemming. 17 Distraksjonen i arbeid og sosial kontakt har vist seg å være gunstig for å redusere smerter og forbedre rehabilitering gjennom økt selvtillit. Så det er viktig å oppmuntre pasienter til å omgås sosialt arbeid og jobbe, selv om de bare hjelper til på veldedighet: arbeidsgivere er i dag lovlig pålagt å ta ut funksjonshemming.

Blant komplementære terapier har akupunktur de beste kliniske bevisene. Faktisk har rundt 20% av fibromyalgene prøvd akupunktur i løpet av to år etter diagnosen. 37,38 Det har vist seg å øke syntesen og frigjøringen av serotonin og noradrenalin, og skånsom akupunktur kan øke oksytocinnivået, med følgelig beroligende effekter. 39-41 Det virker som det er godt plassert å tilby fordeler for fibromyalgi-pasienter, særlig ettersom det ser ut til å ha synergistisk virkning med den vanligste fibromyalgiske medikamentbehandlingen, amitriptylin, 42 og har vist seg å være effektiv for flere av de vanlige ko-morbiditetene som hodepine. , rastløse ben-syndrom og irritabelt tarmsyndrom.

De fleste fibromyalgiske pasienter har mer enn en komorbiditet, noen flere, så forbedringer av disse, uansett hva det betyr, kan gjøre en vesentlig forbedring av livskvaliteten. Siden søvnforstyrrelse er en viktig faktor i fibromyalgi, kan oppmerksomhet på standard søvnhygiene betale utbytte, og melatonin kan være nyttig for noen pasienter. Men generelt er anbefalingen at en kombinasjon av terapier, fysiske, psykologiske og medikamenter, gir den beste sjansen for betydelig forbedring, både for fibromyalgiske symptomer og livskvalitet. 43 For å oppnå størst mulig fordel, bør behandlingen imidlertid startes så snart som mulig, før sentral sensibilisering er blitt godt etablert.

Boks 1: PASSERENDE BEHANDLINGER FOR FIBROMYALGIA
               Utdanning som standard for alle behandlinger
Fysisk og psykologiskBevisnivå
Kognitiv atferdsterapi (CBT)Høy
Gradert trening / turgåingHøy
Hydroterapi / balneoterapi / svømmingModerat
Akupunktur / elektroakupunkturModerat
  Kombiner noe eller alt av ovennevnte og legg til medikamentell terapi om nødvendig 
Legemiddelterapi 
Amitriptylin 10-25 mg om nattenHøy
Erstatt med Duloxetine (SNRI)Høy
Legg til Pregabalin (eller Gabapentin)Høy
Tramadol (eller Tramacet) for smertestillende om nødvendigModerat

Diagnose

Siden symptomene på fibromyalgi, spesielt hos eldre, kan bli funnet som et akkompagnement av annen sykdom, bør de søkes hvis en pasient klager over smerter og utmattelse utover det som forventes etter behandling av det opprinnelige problemet. Imidlertid må andre årsaker til myalgiske smerter vurderes før du diagnostiserer fibromyalgi enten alene eller i tillegg.

Polymyalgia rheumatica har lignende symptomer, men en mer dramatisk presentasjon og større muskelstivhet. Det er lett å behandle og bør ikke gå glipp av. Andre revmatiske sykdommer kan være assosiert med fibromyalgi, spesielt revmatoid artritt, systemisk lupus erythematosis og polymyositis. Fibromyalglignende symptomer kan også produseres av noen infeksjoner som hepatitt, smittsom mononukleose og Lyme sykdom. Alle kan identifiseres eller ekskluderes ved enkle undersøkelser som ESR, full blodtelling, leverfunksjonsprøver og muligens C-reaktivt protein, revmatoid faktor eller antistoffprøver. Et undersett av fibromyalgi-pasienter har mild hypotyreose, så skjoldbruskfunksjonstester og påfølgende behandling kan utgjøre en forskjell for symptomer på tretthet. Bortsett fra disse, vær oppmerksom på legemiddelinduserte myalger, spesielt statiner, ACE-hemmere og kokain. Etter å ha eliminert det ovennevnte, er det viktig å akseptere diagnosen fibromyalgi, stoppe videre, mer påtrengende, utrede og sette i gang et behandlingsregime så snart som mulig.34,44

På grunn av den klare psykologiske påvirkningen av fibromyalgi, og dens subjektive diagnose og vurdering uten bevis fra blodprøver eller avbildning for å sikkerhetskopiere den, har det vært tvil om statusen som en reell sykdom. Sykdom eller lidelse kan være mer passende vilkår, selv om det ikke er noen tvil om at det er en funksjonshemming. 14 I tillegg ser det bare ut som navnet fibromyalgi gir noen pasienter tillatelse til å trekke seg fra det aktive livet og leve av uføretrygd, et kurs som kognitiv atferdstrening kan brukes til å prøve å unngå, men en konsekvens er at noen leger er tilbakeholdne med å stille diagnosen.

Visstnok kan årsakstilskrivningen og diagnostisk etikett påvirke utvinning, 45,46 og “fibromyalgi” har negative konnotasjoner, men det er bevis på at det etter diagnosen er reduksjon i det tidligere høye nivået av kostnader til helseomsorg, og at pasienter med forsinket diagnose rapporterer deres smerter og andre symptomer som mer alvorlige og deres tilfredshet med behandlingen mindre. Så en tidlig diagnose med oppstart av terapi er viktig, selv om det anses at en pasient ikke vil svare godt på begrepet fibromyalgi, så kan diagnosen med rimelighet gis som “muskulær revmatisme” eller “sentral følsomhetssyndrom” og om nødvendig oppgradert senere til fibromyalgi.

Symptomene på fibromyalgi er veldig følsomme for stress og for ytre elementer som været (det er vanligvis bedring om sommeren), familieproblemer eller juridiske problemer. Så funksjonshemming nivåer svinger, noen ganger ganske vidt, noe som gjør responsen på behandlingen vanskelig å tolke. Ikke desto mindre er et nyttig hjelpemiddel til vurdering av respons det validerte, men selvskårne, fibromyalgi-konsekvensspørreskjemaet som gir en global vurdering, både psykologisk og fysisk, og gir en rimelig oversikt over livskvalitet og mestringsevne. 47 versjoner av dette spørreskjemaet kan lastes ned fra Arthritis Research. 48

Konklusjon

Fibromyalgi er en utilfredsstillende lidelse å behandle. På grunn av deres funksjonshemmedesymptomer er pasientene upålitelige når de deltar på avtaler; de er ofte ikke i stand til å ta medisiner, og når de gjør det, er de bare delvis responsive på det. Noen av de mer effektive behandlingene er ikke-farmakologisk: gradert trening, hydroterapi og kognitiv atferdsterapi, men det er en kamp for å opprettholde disse. Til tross for dette er pasienter vanligvis veldig takknemlige for en sympatisk lege som forstår og tror på deres nød, selv om det er lite synlig endring i symptomene deres.

Interessekonflikt: ingen erklært


Dr Simon Hayhoe

Tidligere avdeling for smertehåndtering, University Hospital, Colchester

simonhayhoe@doctors.org.uk

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *